文 / 劉懿德（台灣在宅醫療學會副秘書長、嘉義市社區醫療發展協會總幹事）
在面臨整個社會人口結構老化，以及面對許多社區重症照護問題開始，近二年，整個台灣社會無論是從政府的健保制度或者長照政策的變化都看得到一些端倪。從推動照護工作的實務面來看，各個地區各個組織無不在各地如火如荼的進行搶資源大行動，也是因為政策開始讓照護市場了有方向，所以台灣居家醫療被關注的力道才開始形成，而社區照護的樣貌也是因此才在各地開始發展出來。特別是市場化，在醫療照護資源愈是集中的地方，愈容易看到照護市場相競的情況，當然在這個變遷的年代，誰先掌握資源，天下就是誰的，過去醫療專業化的發展大多也是因應時勢所趨所發展出來的，換句話說，沒有市場就不會有人想掌握專業的話語權，但我不禁要問的是：居家醫療到底是不是一個專業？還是它是一群專業？
為什麼會這樣問呢？因為清楚台灣醫療專業場域的人都明白，能夠讓某種領域的醫療行為成為可控制的領域，並且同時市場價值又可以被預期時，醫界對所謂的專業化就開始趨之若鶩，暫且不問醫療行為的專業化(或者稱之為專科化)是否合理，但要看的是：到底是不是每一種醫療行為的專業化都能被社會群體所認同？還有專業化之後，原本所執行的醫療行為的本質是否產生質變？抑或是所謂的專科化的過程，若從專業社會學角度來理解專業化，居家醫療專科能否具備絕對代表性的條件？
從這二三年台灣居家醫療發展的社會現象來看，出現了二種專業化的發展，一者是長照醫學，二者是居家醫療醫學。在過去台灣專業社會學的文獻中，要找出關於醫學在照護領域奪得話語權的歷史事件並不困難，醫學試圖透過專業化來主導政策掌握話語權，當然也不是第一次，加上這二者都跟醫學有關，而成立醫學會主要是在學術、政策與專科認證上扮演重要的角色，重點是專科認證的發展也就是專業化的過程，但居家醫療真是需要一門”專科醫學”來引導所有照護論述嗎？或者二者跟家庭醫學有疊床架屋之虞呢？
在<台灣醫界>2017年刊物裡，李汝禮醫師提過這樣的聲明：「家庭醫學科專科醫師服務以病人為中心，以家庭為導向，以社區為範疇的全人、全家、全社區的完整健康醫療照護體系。」又指出「理論上所有科別的醫師都可以擔任家庭醫師，也都可以從事基層醫療工作」簡言之，居家出診是每一位家庭醫師的義務，真正的家庭醫師是可以到家的，因此假如一定要論述居家醫療專業的特別之處，就不會單單在於出診這件事，而是要有更高的價值，而這個價值應該依循在宅醫療的理念精神去實踐，就能夠實現。
其實，每個專科的醫師都應該可以是社區醫師，也都可以扮演社區照護的角色，只要社區有實際需求的話，即可行動。換言之，若居家醫療的專業化，未來想掌握社區照護工作的話語權時，到底能不能有絕對的代表性呢？這是讓人質疑的。而專業化的過程必定牽涉到排他性(exlustion)和規格化(formalization)，假設居家醫療成為特殊專科化的醫學認證後，真的可能達到排他的目的嗎？如果無法，那居家醫療專科醫學就儼然得在家庭醫學外唱獨角戲了，家庭醫學次專科的戲碼實是畫蛇添足之舉，值得反思。
我再用個簡單的例子來讓大家思考，在居家醫療的現場有一種比較極端的個案，就是需接受呼吸治療者，但居護所的呼吸治療師要針對如此特殊疾病，須連繫專科醫師居家出診時，沒有胸腔暨重症科和內專科執照的醫師，是無法執行協同照護的；另外，在另外一個居家現場，當醫師面對一般居家醫療個案要執行復能工作時，也絕對不是一位醫師來執行，而是必須透過橫向連繫的方式，找到可以協助復能的復健科醫師、治療師或護理師，甚至是經過專業訓練的照服員等。所以，在社區裡的居家醫師主要只有二個任務：一、依專科別執行一般、重症或安寧專科所需要之醫療協助，屬於分工合作；二、協助判斷個案之需求，給予必要之醫療協助外，還要有能連繫資源共同照護與溝通協調之能力，這屬於團隊合作。這二個要素都不是居家醫療能夠統一規格化的內容，所以它要在專業主義中行使專業話語權，顯然就不必然會被社會群體所認同。
回來談談醫師執行居家醫療的本質，過去很多基層醫師在居整計劃和長照計劃未實施前，就自己默默的在做(很多是做功德的)，大多是在執行的過程中，發現制度之不足，除了繼續努力做好居家照護外，還得要想有什麼資源可以連結，是會對個案或案家比較好的，進一步再考量到如何從政策上去取得支持。因此過去幾年，經過台灣一群有熱心的醫療照護人員，前仆後繼至日本考察了他們的在宅醫療現行模式後，決定為了提高台灣居家照護的品質，引進相對於台灣過去對居家醫療狹隘的思想範籌，在宅醫療的概念更能完整實現社區照護的藍圖：以個案為核心的橫向連繫架構。在這樣的架構裡，所有醫事職類人員都是主角也都是配角，因應個案本身與照護場域之所需，來建立不同專業人員能夠彼此合作，為個案塑造出一個最適切的照護團隊，無論是醫療、復能、生活資源或心理支持等等，這些也絕對不會是一個專科醫師可以全包的工作。我認為台灣更需要的是各式各樣專長的人才參與社區共照合作，成為共照連繫的夥伴，每個人都能在社區裡發揮個別的能力，這個團隊的共照就有如神助，離實現在宅醫療的基本實踐精神-支援生活與陪伴生命-就不遠了。
居家醫療僅僅只是共照的其中一環，社區不需要過度的專業主義，反而是要有點社區知能的連繫與溝通的專家，所以再問問，居家醫療的專業化理想，是否不止是出診這件事呢？又是否與在宅醫療精神相近相同呢？如果是，那又何需另立專業化之名，而行職業控制之實呢？或許台灣需要的不是多一個專業醫學會實行專業主義來主導社區共照，而是需要能引動各種專業(科)在社區裡達到有效的橫向連繫的醫護人員，無論是哪一科的醫師，應該都可以參與在宅醫療的橫向連繫團隊。在宅醫療的本質不強調專業化過程會產生的排他性和規格化問題，也不會以巨塔裡那種創造次專科為喜好的職業控制思維來思考共照。
台灣社會現在是需要的是跨專業與跨領域的照護合作，尚且不缺另一個以家為名的醫學專業。以現今台灣人口老化的速度，要做好社區共照的工作當如何為呢？日本過去的證據都歷歷在目。在宅醫療才是醫療與照護合作最好的信念，也才符合當代社區醫療與群體共生的基本理念；在宅醫療精神才是居家醫療的價值核心，落實照護陪伴生命支持的總合；在宅醫療才是落實社區共照去醫療化的行動，具備反思力和創造力的社會實踐。
