文／公庫記者洪育增
去（2021）年六月底發生的彰化喬友大火案由監察院主動介入調查，並在7月20日召開記者會發布調查報告。監察委員葉大華、浦忠成從去年8月份展開調查，除了實地履勘，也向各專家學者與各單位諮詢，並調閱相關報告資料。
調查報告指出，該起火警致死原因有三項，包括大樓防火區劃失效、彰縣府未妥善跨機關落實建築管理與公安申報等機制，以及彰縣府消防局救災時未落實三層安全管理機制。
監察院認為，彰縣府跨機關協調不周且未善盡監督責任，並針對彰縣府提出糾正，要求議處相關失職人員。同時監察院也提出調查意見，要求行政院內政部等單位針對像喬友大樓這樣的複合式大樓，尤其是閒置或停業空間落實公安申報與相關檢查機制。
葉大華強調，自2015年起因公殉職的消防員人數高達17人，相關單位須探討究竟在消防員人力、設備等各層面還有遺漏哪些問題。「體制內的溝通管道如果不夠，可能須要進一步思考法制面如何精進溝通。」葉大華指出，監察院的調查意見也要求行政院應會同內政部，正視基層消防員訴求，並提供消防員籌組工會的空間。同時，面對消防員救災過程中產生的心理壓力等，監察院也參考內政部災調報告內容，呼籲相關單位應積極研擬「消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治」制度，確保人員心理健康。
7月20日監察院召開記者會，發布喬友大火調查報告。
遺漏諸多細節釀大火 監察院列舉各項缺失
喬友大火發生於去（2021）年6月30日晚間，火勢歷時近9個小時，並波及位於同棟大樓作為防疫旅館的「百香果旅社」，總計造成4死21傷。其中死亡人員包括3名防疫旅館住客，以及彰化縣消防局東區分隊隊員陳志帆。案發至今消防員工作權益促進協會與家屬極力奔走，訴求在彰化火車站前廣場設立紀念碑，並作為彰縣消防改革的基礎。歷經靜坐抗議等行動，日前彰化縣府終展開立碑會議，至今仍未有討論結果。
「這是一系列從業者到政府機關引發的火災。」浦忠成提到，該起火警更是凸顯層層把關不周等問題，且竟然讓消防員在如此危險的環境進行搶救工作。火災當時，起火點位於喬友大樓二樓，根據彰化地檢署起訴書內容指出，起火原因可能是隨意出入的民眾遺留煙蒂等造成火苗，火勢順著電梯與安全梯向上竄燒。尤其大樓各樓層的防火設施與防火門規劃不當，甚至有毀損的情況，再加上三樓閒置空間放置大量易燃物PU泡棉，更導致火勢迅速蔓延。
「這是一系列從業者到政府機關引發的火災。」監察委員浦忠成提到，該起火警更是凸顯層層把關不周等問題，且竟然讓消防員在如此危險的環境進行搶救工作。
葉大華提到，大量濃煙竄燒後，再加上煙囪效應以及搶救時間過長，導致人員傷亡致死等結果。葉大華指出，現勘過程中發現陳志帆受困的第九樓層包含諸多問題，像是火災當時九樓排煙窗關閉，並未發揮排煙功能更導致火勢竄燒不斷。且九樓到十樓的安全梯另有木門阻擋，也導致火勢與濃煙蔓延到九樓再向下竄燒。
再加上此層樓皆為無窗房間，大多經由業者違法變更使用，包括陳志帆受困的9627房原為儲藏室，其他同層樓房間也從空調機房等改造為房間使用。監察院調查發現，百香果商旅在2020年4月初合法登記為防疫旅館，然而旅館屢次變更九樓房間數。從2019年彰縣府建設處與消防局資料顯示，房間數為10間，直到2019年底建設處審核文件顯示為17間。2020年初彰縣府城觀處核准為23間，再到2021年申報消防安檢時變成25間。葉大華強調，百香果商旅從原本10間變成最後25間，過程中縣府相關單位應做嚴格把關，實際上僅做書面審議未完成實際會勘。
監察院進一步調查發現，彰縣府建設處針對大樓公安申報採取「先備查」的方式進行，一年內再通知消防局進行實際複查，此舉導致「事件發生時間點剛好落在這個空窗期。」葉大華說明，喬友大火發生時機點恰巧落在備查但未實際排入複查階段。再加上火災當時，陳志帆從20點47分即使用無線電發出求救訊號，但當時搶救人員眾多導致無線電訊號頻頻傳入、頻道互相蓋台等問題，直到晚間九點多現場人員才得知陳志帆受困。
尤其火災當天，火災警報首次響起時，百香果商旅負責人、管理員以及會計人員勘查七、八、九樓發現未有火警，僅以廣播表示為「消防測試」並關閉火災警報總電源。當時三人也曾到一、二樓勘查，發現確有火警，理應開始安排疏散旅客，但業者僅上樓逐間安撫民眾並等待消防局前來，錯失疏散與搶救的時間。且後續因停電等因素，更導致消防員無法及時拿到平面圖瞭解狀況，增加搜救困難，上述疏失也讓彰化地檢署決定起訴百香果商旅負責人、管理員以及會計人員。
監察委員葉大華強調，基層消防人員在該起火警身處危險狀況，以監察院的立場來看主要針對彰縣府提出糾正，盼能針對各局處之間的問題進行改善。
監院對彰縣府提出糾正 呼籲政院聆聽基層心聲
針對喬友大火案，監察院向彰化縣府提出「糾正」以及「調查意見」，糾正的部分主要關於彰縣府跨局處協調不力等問題。尤其建設處與城觀處未善盡檢查與監督責任，更導致消防局無法在第一時間掌握明確資訊。至於調查意見的部分，葉大華提到，該起火警消防局出動前已知百香果商旅為防疫旅館，實際上諮詢相關專家後發現，疏散防疫旅館時與疏散一般民眾並無太大差異，主要差異僅在於疏散防疫旅館住客到一樓時，需要使用大空間集合住客並啟動大量傷病患機制。
然而喬友大火當天，並未進行上述處理，監察院認為火警當時縣府也應針對衛生單位進行橫向聯繫。依據《監察法》第25條等規定，行政院或有關單位接到監察院糾正後，應進行適當改善與處置，並以書面答覆監察院。如逾2個月未向監察院答覆，監察院得以書面質問或通知其主管人員到院接受質問。葉大華強調，基層消防人員在該起火警身處危險狀況，以監察院的立場來看主要針對彰縣府提出糾正，盼有效改善各局處之間的問題。
監察院的調查意見也指出，火災當時消防局調度狀態不佳，未在第一時間以車隊形式派遣。除了第一梯次派遣兩分隊之外，第三梯次開始，每次皆僅派遣一台消防車，且間隔時間過長，再加上水線鋪設狀況不佳，也未向鄰近的台中市消防局尋求支援等。即便當時派出19梯次的緊急救援小組（RIT），但是無法有效整合戰力，再加上火煙阻隔等，導致消防單位雲梯車無法接近等救援困難，以及後續引發陳志帆殉職案。
公庫資料照／百香果商旅現況
同時監察院也指出，彰化縣的消防服務人口比例為全台之最。2021年全國平均消防人口服務比為1：1465，也就是平均一位消防員服務1465位民眾，然而同一年度彰化縣消防人口服務比為1:1791，明顯高於全國平均值。
同時，歷年彰化縣「消防分隊第一梯次到達火場平均人車數」以及「人車比」皆不升反降，更加凸顯彰縣消防資源與人力不足等問題。監察院進一步盤點全台消防員的狀況，發現自2015年至今，消防員因公殉職人數高達17人，監察院認為行政院應督同內政部，加強聆聽基層消防員的訴求與心聲，提供溝通與籌組工會等管道，並提供相關支持系統，讓消防員在高風險的工作環境中能有更多保障。
為避免憾事一再發生，監察院也針對「複合式大樓閒置與停業空間」此部分，向行政院提出調查意見。葉大華指出，喬友大火發生後，內政部聲稱依據《建築法》第77條規定，建築物所有權人與負責人即便停業或歇業，仍需維護空間安全等。但是實際調查發現，各地方政府建築主管單位並未要求此類空間進行公安檢查，顯見中央與地方建築主管機關認定不一。
事發後內政部也進行檢討，並要求落實大樓公安申報機制。同時內政部營建署也擬具「公寓大廈管理條例修正草案」，規定大樓應成立管理委員會，並由相關負責人進行公安申報等，未辦理者將予以裁罰。監委強調，喬友大樓為30年屋齡建築，且喬友案為該棟大樓第四起火災，盼能從上述層面進行相關改善，避免火神再度掉淚。
公庫資料照／喬友大樓現況
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