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文／張朝翔（中華民國康復之友聯盟祕書長）
「用事實和科學證據對抗偏見（confront prejudice with facts and scientific evidence）。」繼續引用澳洲Leanne Craze AM博士提出的這一句話，很發人省思，直接道出，我們若透過科學證據去驗證，就可以知道怎麼協助精神康復者回歸社區生活、參與就業，而不是存在固有的偏見與專業本位思考。
我想仍以這個主軸提出社區支持與精神醫療結合的可行性，以及為什麼以社區為基礎的治療與處遇模式在各國已被大量科學驗證為有效的。
以社區為基礎的處遇模式早被各國進行科學驗證是有效的
美國SAMHSA（Substance Abuse and Mental Health Services Administration；物質成癮及心理健康部）因應科學驗證的精神成立了循證實踐資源中心（Evidence-Based Practices Resource Center），主要目的為提供社區、專業人員、政策制定者實務操作之資訊和工具，將科學驗證納入其社區或臨床的環境當中。
其中SAMHAS的處遇主軸即為復元支持，提出以四大面向支持復元，健康、家庭、個人目的與社區，同時自1998年即建議美國各地去推行已被實證的治療或處遇模式，包含下列幾項：
Illness Management and Recovery（精神疾病管理與復元）
Supported Employment（支持性就業）
Family Psychoeducation（家屬心理教育）
Assertive Community Treatment （簡稱ACT主動式社區治療）
可以注意到的是，以上自1998年即被驗證的處遇模式，都是以社區為基礎，都是在社區中實踐、發生在社區生活當中。
即便是嚴重的精神病人透過主動式社區治療也能賦歸社區
以ACT為例，即特別發展出協助嚴重的精神病人復歸社區的治療與處遇模式。
正因嚴重病人反覆的出入院，容易處於精神危機，無法適應社區，呈現反覆出入院的旋轉門效應，故ACT的創立精神為在社區中組建一個主動式的處理團隊，在社區中提供貼近他們生活的外展服務，提供給患者社區居住、多專業的團隊治療與支持模式，必要時與醫院、警消合作，提供住院服務。
因美國ACT的成功，以社區處遇模式改善住院天數，讓嚴重病人也能在社區中安適生活，其他國家也逐步發展出相關的處遇模式，如歐洲的FACT（Flexible Assertive Community Treatment），以荷蘭為例，約1,700萬人口數即成立了200個FACT團隊，而ACT或FACT團隊裡也在後來的循證實踐驗證，加入了同儕支持員與IPS就服員。
社區危機處理機制與主動式社區治療與處遇模式並未被重視
有趣的是衛福部並非不清楚社區處遇模式是成功的，在行政院版本精神衛生法草案中第三條，社區支持的修法說明中還提到ACT的精神：
「另國際學術上與實務上著名之主動式社區治療（assertive community treatment）模式，強調多元團隊成員，主動至接受服務個案之居家處所提供評估、 訓練與支持，其整合式之醫療照護及社區支持內容包括：疾病管理、藥物管理、居住、財務及其他對於個案在社區適應之重要措施，併予說明。」
可從其說明敘述可見衛福部知道專業人員進入到社區中，貼近他們的生活，提供居住、財務與就業等各方面提供支持是重要的也是有效的。
而王婉諭委員最早提出的精神衛生法修法草案也列出建置積極性社區處遇團隊的重要性（ACT），精改盟（台灣精神健康改革聯盟）最初也提出修法建議應建置社區危機處理機制，如參考美國CIT（Crisis Intervention Team），協助與支持處於危機起伏的病人在社區中穩定，必要再協助送醫治療，為避免被解讀為僅為強制送醫的處理機制，而忽略CIT強調改善警消及社群面對精神危機方式，進行分級與分流，讓精神危機的病患可以在社區中獲得更多穩定的支持計畫，也因此精改盟在修法訴求裡提出《精神危機前期積極介入措施》：
「在社區中支持病人度過危機前期，減少因危機造成急性住院之機制。提供即時回應專線、入家式危機處理團隊、危機穩定計畫，透過密集性支持服務、社區支持服務、喘息中心、同儕支持等服務，必要時得協助安排醫療服務。」
然而可惜的是，政院版精神衛生法修法草案並未將社區危機處理機制入法明定。
社區危機處理機制的有效性，具美國精神疾病聯盟統計（National Alliance on Mental Illness；NAMI），透過CIT可以讓精神危機的病患更容易在社區中穩定與渡過危機，以社區為基礎治療或處遇模式每年花費為1萬美元，相對每年強制住院或司法監獄所需花費經費約3萬1千美元更具成本效益，因此在美國目前已經在超過2,700個社區裡提供CIT。
危機處理團隊需搭配社區支持資源
社安網第二期計畫裡有試辦危機處理團隊計畫，參考美國CIT的做法，預計於114年底辦理8處，樂見衛福部開始以社區為基礎協助精神危機之病人，然而不論是ACT或CIT均強調以社區為基礎的治療或處遇模式，沒有相對應的社區支持資源，如熱線、短期的危機喘息中心、社區移動危機處理團隊介入（提供入家服務及個人危機穩定計畫），實難達到上述具實證的效果，這也是民間團體極力爭取社區支持相關資源與社區危機處遇入法的主因。
由此看見，院外治療與危機處理的模式，如ACT與CIT，社區處遇團隊的建立、社區支持資源的建立，以目前國外推動的成果，可以回應精神病人在社區中生活的想望，並協助其度過精神危機的起伏，提升生活品質。
附帶一提，SAMHSA也持續積極進行其他方案之循證實踐，如：Permanent Supportive Housing（長久性支持性住宅），而Clubhouse Model（會所模式）也在2010年列入國家級實證方案，也就是社區支持的多元方案逐步被科學驗證著。
社會安全網中社區心理衛生中心的定位非僅個案管理而是以案主家庭為中心的社區支持網
社安網第二期計畫中最重要的計畫，於114年布建71處社區心理衛生中心，正式開啟台灣社區心理衛生體系的序章，其實也呼應了在社區中建立處遇團隊、建立精障個管、進行社區資源連結的重要性。
如林萬億政委於社區發展季刊第177期《強化社會安全網與社區心理衛生的建構》所提及社區心理健康體系幾大重點：
1. 心理衛生從機構化的處置轉變為個人所居住的社區（SAMHSA）
2. 社區心理衛生照護焦點並非僅是針對人們的缺損與障礙（疾病觀點），而也要關切其優勢、能力，及願望 （aspiration）（復元觀點）。服務與支持在於增強個人能力以發展正向認同，俾利框架疾病經驗、自我管理疾病、追求有價值的個人社會角色。
3. 社區心理衛生照護包括廣泛地定義社區，強調的不只是降低或管理環境逆境，還包括家庭優勢、社會網絡、社區與組織等環繞在經歷心理疾病者四周的環境。
4.社區心理衛生照護混合了證據為基礎醫療與實務倫理。
科學為基礎的服務優先被使用以最佳可得的資料提升介入效果
同時，人們經歷心理疾病，有權瞭解其疾病（專家所瞭解的），考慮可能的介入選項、各種關於效果及其副作用的可得資訊及偏好等，都應納入決策過程分享。
以美國為例，具有1,626處社區心理衛生中心，澳洲2,500萬人口即建置約1,200處心理衛生中心，可見各國均著重在建置以社區為基礎的心衛中心。而社區心理衛生中心的治療與服務內容更跨及個案管理、社區危機處理與多元模式之支持性住宅、喘息中心等支持服務，以美國紐約州奧奈達郡（Oneida County）為例，約23萬人口，依需求提供了多元個管與社區支持服務：
Health Home Care Management（HHCM）
Assertive Community Treatment（ACT）
Intensive Case Management（ICM）
Community Residence（CR）
Supported Housing（SH）
Pathways to Independent Living（APT）
也就是社區精神疾病的個案管理，社區危機處理機制及多元的社區支持資源，是一整套的配套措施，也是社區心理衛生建立以社區為基礎的治療與處遇模式真正核心意涵。正因精神疾病患者大部分的時間在社區生活，在社區裡邁向復元，因此社區心理衛生體系與服務均建置在社區形成支持網絡，各國社區心理衛生團隊也著重建置在社區。
社區支持網與社區心理衛生體系相輔相成
因此社區支持與精神醫療並沒有分割，彼此扞格，而是彼此搭配合作，精神醫療進入社區，貼近患者的社區生活，如ACT團隊創立的初衷，提供院外治療與處遇模式，讓嚴重的精神病人也能在社區生活。
關於心健司於精神衛生法修法黨團協商提及台灣社區心理衛生體系落後國外60年，我想說是，民團提出的修法訴求，並非以為修法即能改變一切。
資源的逐步挹注，社安網的持續挹注，更多臨床工作者、專業工作者走入社區心衛體系、社區心衛體系與醫院密集連結，社區資源的逐步布建都是需要時間，但我們希望看到政府有決心、有規劃的朝向社區與精神醫療整合邁進。
以澳洲為例，即透過每5年為一期的全國心理及精神醫療計畫（National Mental Health Action Plan）逐步進行社區與精神醫療服務的改革，哪怕是落後60年，我們都能知道台灣正在迎頭趕上，這也是精神失序者、家屬、第一線專業人員長期的期盼，也期待此次透過修法後，政府能有決心投入資源，逐步規劃與加強台灣社區心衛與社區支持網絡體系。
參考文獻：
社區發展季刊第177期林萬億《強化社會安全網與社區心理衛生的建構》
【延伸閱讀】
【燦爛時光會客室】第387集｜睽違15年《精神衛生法》終再修法 精障者能否重返社區？
【燦爛時光會客室】第388集｜精神衛生法修法 建立社會安全網 讓精障者重返社區
