文/ 余尚儒 （基層安寧居家醫師）
連續幾天下雨終於放晴，北國的陽光隨長尾和宏 (Nagao Kazuhiro)醫師來到嘉義。遠從日本來拜訪 嘉義市社區醫療發展協會。
長尾醫師是關西兵庫縣尼崎市的開業醫師，本身為腸胃內科醫師，但是在阪神大地震之後為了能自由地從事在宅醫療，毅然辭掉大醫院工作，自己開業。尼崎市中型都市(中核市)，人口46萬、56平方公里，老年人口23%，日本最早開始衛生所做成人健康檢查、代謝症候群予防都市。長尾診所(Nagao Clinic)也很重視健康檢查、生活習慣病預防以及戒煙推廣。因此來嘉義特地拜訪六福診所。
台灣診所的藥物數量約日本的1/3 ，診所也有國外原廠藥物讓長尾醫師感到驚奇。長尾醫師對於台灣健保IC卡使用以及可以查詢其他醫院處方感到非常實用。台灣病人部分負擔10%低廉的收費也讓長尾醫師感到意外。
嘉義市社區醫療發展協會
長尾診所在日本基層診所中，屬於「在宅療養支援診療所」，也就是至少要三位醫師、365天24小時接受病家諮詢，並提供定期訪問和緊急往診的服務) 。長尾醫師事必躬親，即使到台灣來參訪還是24小時開機接受病家諮詢，若有狀況，再調派診所醫師或居家護理師前去處理。「在宅醫療」病人來源則是從急性病房或慢性病防出院的病人，轉給「在宅療養支援診療所」。
此外，長尾醫師本身對安寧居家狀況感興趣，前往目前嘉義地區提供安寧療護重鎮，嘉義基督教醫院安寧病房交流。
日本的在宅醫療不只是一間診所，而是一個體系的運作。事實上，長尾診所所屬的社團法人裕和會旗下還有兩家居家看護所(訪問看護station)、一家長照管理中心(Care plan centre)。長尾診所目前有6位專職醫師，居家護士有3組人馬、每組8人，診所有10部車執行居家訪問診察工作。醫師和護理師居家訪問，不需要事先報備主管機關，也沒有次數或時間限制。長尾醫師打趣說一天去3次也可以，5鐘也可以，反正保險只給付8000日圓。交通費是沒有的納入的，為了減少收費的麻煩，長尾診所的居家病人一律免收交通費，居家範圍約16公里以內，車程30分鐘個案。居家醫師、護理師本身不開車，由專屬司機開車，因為一面開車一面接電話(手機)很可能被罰款，在日本隨意停車的罰款也很高，與其繳納罰款不如聘請專門居家訪問的司機。
嘉義基督教醫院安寧緩和醫學科陳主任解說中
長尾醫師也提到，在日本這種「在宅療養支援診療所」有1萬2千家，大致可分為二類，日本醫療保險給付居家訪問之前，就已經默默在社區做居家訪視的診所；第二種因為2006年日本醫療保險對提高給付後，不少年輕診所開始加入。因此態度和品質上面有差異。
此外，假如沒有在宅醫療醫師願意開立死亡診斷書的話，在家死亡警察會來備案，對家屬來說是很麻煩事情。日本法律允許醫師24小時內看過的病人，都可以為他開立死亡診斷書。
以在宅安寧療護 (hopisce home care)居家而言，這種類似台灣安寧居家服務，已經包含在「在宅醫療」之內，當病患末期時候不需要另外轉給安寧的醫師，由在宅醫療醫師提供，這點和台灣很不一樣的。即使非癌症的病人也沒有限制，例如洗腎病人，同時可以接受「在宅醫療」服務，到了透析末期時候，如果病人希望在家死亡，可以繼續在宅安寧療護，接受長尾醫師照顧。
日本是超高齡社會，長尾醫師對失智症老人照護也有一套，在居家也使用漢方處理失智症的混亂症候群(BPSD)，例如抑肝散等漢方藥物。居家褥瘡的照顧上，使用保鮮膜濕潤療法(Wrap moisture care)在在宅醫療領域已經相當普遍，不過即使如此，這樣的傷口照護在大醫院和居家醫師的之間，仍然存在認知上差異。對於疫苗施打態度，長尾對居家病人不會鼓勵施打流感疫苗，但是對機構的老人家就要施打。肺炎鏈球菌疫苗也是一樣情形。相對於台灣醫院病例紀錄的詳盡，可惜醫生和護理紀錄分開，長尾醫師覺得很可惜，和日本大醫院也是同樣的情形。因此，長尾診所的居家病歷是醫師和護理師寫在一起的。不過為了節省時間，長尾醫師本人不寫病歷，而用錄音方式來紀錄，請打字員打出來。
日本人接受安寧療護是不需要簽DNR的，也沒有自然死之類的法律保障。長尾醫師所屬日本尊嚴死協會，鼓勵日本民眾簽署生前意願Living will和推動尊嚴死立法(長尾醫師為該會副理事長)。但是依賴法律並不能保證可以善終，良好溝通才關鍵。長尾醫師行醫開始，從來不要求病人簽同意書(例如做胃鏡)，也不曾遇到醫療訴訟。他認為，與其擔心醫療糾紛，花時間去研讀法律，發明各種防衛性同意書，不如做好醫病溝通，才能醫病兩相安，幫助病人平穩善終。
長尾醫師與筆者合影
