文/余尚儒
阿誠的爸爸癌症過世之後，媽媽一個人孤單在家。阿誠因為工作無法隨時在側照顧媽媽，於是把媽媽送到村子裡的社區關懷據點，希望她生活多一點刺激，避免過度悲傷生病。
十幾年來父母的慢性病，三個月要到醫院拿藥，每次要拿藥，你就要跟公司請假。有時候，她強忍身體不舒服，怕你又要多請假，趕回來戴她去診所打針，哪怕只是小感冒，也不願意告訴你，今天她不舒服沒有去社區關懷據點。你工作一整天回來，很累，卻發現她不舒服，今天沒有去社區關懷據點，急急忙忙帶她去大醫院看夜間門診，小感冒差點變成肺炎。
有時候你會擔心，不知道哪一天意外會變成遺憾，你卻束手無策，無法預防。
直到有一天…你在上班時候，突然接到社區關懷據點打來電話。他們說：今天你媽媽身體不舒服沒有來社區關懷據點，原本到社區關懷據點走動式醫療照護的醫生護士，直接到你家裡去了。居家整合性照護團隊到家裡看看你媽，發現她明顯倦怠和輕微發燒，而且一直要去小便，研判只是尿道感染，給了初步抗生素治療。
居家護士囑咐你，夏天要多幫她準備好水壺在客廳和臥室，媽媽可能有輕微失智，忘記要去廚房裡喝水。居家護士請你別擔心，每天都會派人到家裡看一下治療效果，下禮拜會找老年醫學專科醫師在到家裡評估。慢性病的藥物會送到家裡，有什麼問題你可以直接和居家整合性照護團隊聯絡。
很可惜「居家整合性照護」，或上述的「居家整合性照護團隊」，在台灣還沒有出現在社區之中，目前社區中診所，雖然有提供全民健保所給付成人健康檢查服務，以及國民健康署提供四大癌症篩檢，並沒有常規的醫生或護士到家裡提供預防保健的服務，更不用說「居家整合性照護團隊」存在了。
對於居家照護使用另外一個迷思，是不是要失能臥床才適合居家照護進入呢？假如我們從社區關懷／日間照護據點就開始，提供健康老人與亞健康老人預防性服務，減少慢性病併發症，不但可提高急性病症的處理效率（efficiency），更可降低非必要醫療浪費。這時候「居家整合性照護團隊」重要性才會被彰顯。
同時「居家整合性照護團隊」，必須強化醫療和長照專業之間聯繫，以一種跨專業團隊出現，在周全性老年評估的指導下，才能提供社區長輩最有效的（effectiveness）高齡照護。筆者認為，社區關懷據點或是日間照護中心，正是「居家整合性照護團隊」介入最好的中繼站，我們應該善用它，讓它們發揮預防保健的功能。
無論日本實施多年的在宅醫療（Home Medical Care），或是本故事中的居家整合性照護團隊，都是主動出擊，防範未然，橫向要連結醫療與長照專業，縱向連結區域／地區醫院和基層診所。未來社區中如果有這樣「走動式醫療照護」，從社區關懷據點或是日間照護中心延伸到長輩家中，不只是長者受照顧，也關照到家人和子女，有這樣的「居家整合性照護」才是台灣人的福氣。
