【投書】留不住的醫師？掩耳盜鈴的公費醫學生政策

圖/恆春旅遊醫院（作者自攝）

文/盧敬文  （公醫時代成員，清大社會所碩士生）

衛福部於十一月五日公告，明年起恢復停招七年的公費醫學生，目的是補足偏遠地區的醫師人力(註1)。由於公費醫師在服務年限結束後，續留率相當低，前衛生署於七年前停辦。但顯然衛福部並沒有學到教訓，不思問題根源，只在懲罰規則上花心思。偏鄉醫療人力的問題可從二方面討論之，一是公費醫師面對的執業環境資源不足，另外病人亦容易被轉至區域以上層級的醫療院所，二者都會增加偏鄉醫師出走的機會。本文舉恆春半島的醫療為例說明。

留不住的醫師？

2012至2013年間，一位公費的男性小兒科李醫師（化名）調到恆春旅遊醫院服務，讓十幾年來沒有小兒科醫師的醫院能支援牡丹鄉衛生所IDS的小兒科門診。由於衛生所每週都有固定預防注射的時段，李醫師的支援相當重要，嬰幼兒預防接種的常規需經小兒科醫師評估後，由護理人員施打。李醫師在恆春服務期間，每週二早上都固定到牡丹支援，且為看診人次最高的專科門診。但雖是難得的小兒科醫師，在旅遊醫院的門診量卻不多。由於公費醫師來來去去，加上基督教醫院早、中、晚都有小兒科門診，居民多選擇恆基或到外鄉鎮看診。在服務年限期滿後，李醫師仍前往高雄的私人診所，他說：

年輕醫師都有家庭有小孩，你要待在這邊考量點很多，你不太可能會一直待這邊，你光考慮家庭生活還有小孩的教育，大概國小之後大家都會往比較市區跑……。（2014/5/1訪談）

李醫師離開後，改由屏東醫院小兒科高主任（化名）協助預防注射。她每週二早上自行開車從屏東南下到牡丹，下午則到旅遊醫院兼看門診。

雖然醫師支援IDS門診有額外補貼，但支援科別隨醫師的流動而改變，不確定性仍高。穩定的醫護人力是地區醫院持續經營的關鍵，但公費生卻只能短暫停留二、三年。2014年，旅遊醫院全院有14至15位醫師，僅有3位是院內專任醫師，分別為家醫科、外科和風濕免疫科。由於專科人力不穩定，沒有醫師負起長期經營一個科的責任，醫院需冒著專科醫師離職的風險，將資本投入添購儀器設備。如腸胃內科添購上消化道內視鏡後，就必須期待公費生或高醫能持續支援腸胃內科醫師，若沒有專業人力導致財產閒置，可能遭審計單位究責。

公費生制度也是一種懲罰。早期高醫、北醫培育山地離島醫事人員亦強調要回到地方服務，但目前公費制度設計沒有經濟誘因，亦無學術資源支持，前旅遊醫院院長說：

我們要讓人家留的長久，我們要給這個來這邊服務七年的醫師什麼？七年後，他可以升官嗎？可以發財嗎？可以有學術地位嗎？可以回到醫學中心去嗎？……在地化？那我就回到衛生所去，哪裡出缺我就跑（去），因為衛生所薪水比較高……。（2015/1/17訪談）

雖然偏鄉醫師的升遷前景不明，公部門和教會醫院卻仍強調犧牲奉獻，為偏鄉服務的精神，類似敘事在「醫療奉獻獎」的醫護傳記中屢見不鮮。但誰該為偏鄉醫療奉獻，誰又該升官或取得學術地位，並非理所當然。當偏鄉醫事人員面對與都會區類似或更差的勞動條件時，容易選擇生活機能較好，且有助於家庭生活的執業地點。偏遠地區醫療沒有市場誘因，若無政策積極介入，結果就是醫療生態長年荒蕪，前院長說：

你既然評估過這邊是會賠錢的，那政府就要（台語）「撿起來」做啊，那政府就要投資啊。（2015/1/17訪談）

旅遊醫院擴充急診和復健部門，承辦牡丹鄉IDS和長照據點計畫，以提升醫療服務量，短期內可能不敷成本，但長期看來能增加半島四鄉鎮居民對旅遊醫院的信任，並藉由和衛生所合作，增加轉診的人次。但若自負盈虧的市場邏輯沒有改變，政府又不願投資，不論如何強制醫師服務，偏鄉都留不住出走的醫護人力。

留不住的病人？

現今醫學教育使醫師習於技術密集的場域，醫學生實習過程多在醫學中心，住院醫師訓練也必須在評鑑合格的教學醫院進行，因此非教學地區醫院，就不會有住院醫師的人力資源。以高屏地區為例，2010年至2014年間「醫師及醫事人員類教學醫院評鑑合格」的19間醫院中，僅有4間教學醫院屬於地區醫院的層級，其餘15間教學醫院中有3間為醫學中心(註2)，12間則為區域醫院層級(註3)。醫師主要於區域醫院層級以上的機構完成專科訓練(註4)，具備專科醫師證書，進入就業市場後，才能至地區醫院或基層診所執業。

但自醫學中心層級以降，至地區醫院甚至是衛生所，在醫療儀器的等級上有相當落差。當從恆春半島一路往北後送病人時，沿途會經過枋寮醫院和東港的二間主要醫院，而高醫則是高雄市區三家最終責任醫院之一。我以廣泛用於影像診斷的電腦斷層攝影（CT；computed tomography）儀器為例，考察從恆春到高雄沿途每家醫院在設備上的差異（見下表）。

表 高屏五間醫院與牡丹鄉衛生所購置電腦斷層之情形

資料來源：作者自行整理自三家醫院網站之病床公開資訊(註5)。

從表中看出醫學中心和區域醫院購置較多且技術較先進（以切數多寡為指標）(註6)的CT。而從高雄市一路往南到恆春，每家醫院所擁有的CT數量遞減，且使用年數也相對較久。因此一位醫師若是到基層服務，就可能遭遇老舊且技術落後的CT；但醫師在教學醫院受訓的經驗，內化的診斷技藝卻建立在技術層級較高的儀器上，在基層服務，無法依照以往所學、熟悉的方式進行診療。這即為醫學中心支援的醫師容易將病人後送，而不願讓病人「在地就醫」的原因，前院長說：

你讓這些人（指支援醫師）來這邊做的時候，他永遠都只有看16切CT，這些醫生在這裡怎麼會有成就感，他被訓練的時候，是要看MRI（磁振造影）去診斷中風的，……有放射科醫師幫他打報告，然後又告訴他是哪裡有問題，那你現在叫他來這個地方看16切CT，他怎麼會放心。（2015/1/17訪談）

由於設備落差，致使年輕醫師無法適應缺乏精細分工的偏鄉醫療。醫師依賴完整的儀器與檢查，認為病人若到高雄等都會區，可以獲得更好的服務。年輕醫師從教學醫院的訓練經驗，學習什麼是「好」的醫療常規作法，但隨著時代變遷，醫療品質的規範也在改變。改善設備或建構新標準的過程中，常需要新一批資本的投入。而偏鄉正是資本不願投資的區域，所以越是遠離醫學中心的地方，其醫療設備也就越難更新，其醫護人力配置可能也都不符最新的標準。

根本的問題在於什麼是「好」的醫療服務？當判斷好壞與否，是以醫學中心或教學醫院為準，恆春半島與高雄的落差，就不僅是二小時的車程，而是醫師診斷技藝背後的價值觀，和醫療機構的物質基礎之間的落差。並非醫師在恆春無法診治病人，而是訓練經驗讓醫師認為病人在此就醫是「不好」的，依賴完善的設備使醫師不願將就於偏鄉為病人治療。至半島支援的醫師可能認為居民在衛生所接受的醫療品質較差，不願開藥或是開X光檢查單。勉強將病人留在偏鄉治療，反而會被醫學中心的醫護人員認為對居民是不公平的。

因為偏鄉醫療品質不佳，所以居民一定要離開熟悉的環境，長途轉診至醫學中心就醫嗎？如果我們不釐清什麼是「好」的醫療服務的概念，就會陷於不斷提升偏鄉醫療品質卻徒勞無功的泥沼中。偏鄉永遠都不會擁有最高標準的醫療品質，因為醫學中心不可能設立於此，即使政府補助添購醫療器材，也無法在與醫學中心之間的軍備競賽中獲勝。

小結

捲土重來的公費醫學生政策，忽視城鄉資源落差，未考慮公費醫師的生涯發展、家庭生活。只一味要求服務熱忱，亦未納入文化敏感度的訓練精神(註7)；不計入專科訓練期間、變相延長服務年限(註8)，並執著於懲罰機制，提高違約金到十倍之多。衛福部便宜行事，先求有醫師就好，不思長久之計，可預期的是五年過後偏鄉醫療仍是一場空。

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註1.http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20151105/36882211/
註2.分別為高雄市的衛生福利部旗山醫院、財團法人天主教聖功醫院和健仁醫院，還有屏東縣的高雄榮民總醫院屏東分院；高雄榮民總醫院屏東分院僅為非醫師之醫事人員類教學醫院。
註3.分別為財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院、高雄榮民總醫院、長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院。
註4.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2014，衛生福利部99-102年度新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑（含精神科）合格名單。http://www.tjcha.org.tw/hafee/list.aspx，取用日期：2015年5月2日。
衛生福利部醫事司，2015，100至103年度醫院評鑑及教學醫院評鑑合格名單。http://www.mohw.gov.tw/cht/DOMA/DM1_P.aspx?f_list_no=608&fod_list_no=897&doc_no=48171，取用日期：2015年5月2日。
註5.衛生福利部中央健康保險署，2015b，電腦斷層造影(CT)之數量、廠牌、機型、出廠日期、院所購入日期、使用年限。http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1023&WD_ID=1089&webdata_id=4676，取用日期：2015年5月1日。
註6.「切」的數量代表每進行一次掃描能重組幾張影像。
註7.http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/3461
註8. http://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/1498342